【アニマルコミュニケーション（遠隔リーディング）申込みフォーム】


以下のフォームにご入力の上、「入力内容の確認画面へ」ボタンをクリックしてください。
入力内容が多くなっています。お時間に余裕のあるときにご記入をお勧めします。

Ⅰ．ご希望のセッション内容をお選びください　　（必ずAかBのうちのどちらかからお選びください）
A
B
※　ベースセッション：　3,000円　（基本の質問、2個を含みます）　　
※　追加セッション：　2,000円　（追加の質問1個につき）
※　ベースセッションの基本の質問は、①「好きな●●」と②「飼い主様へのメッセージはある？」となります
Ⅱ．ご希望のレポート形式をお選びください　
※　スタンダード版：　お預かりした画像を加工し作成した表紙付き。プリントアウトしての保存に適したデザインです。　　
※　簡易版：　表紙が付かない、セッション内容のみのレポートです。　
※　郵送版：　表紙付きのレポートをプリントアウトし、ファイリングしたものをご自宅に郵送します。
Ⅲ．ベーシックセッションの質問内容をお決めください
好きな
Ⅳ．追加セッションの質問内容をお決めください　
（上記Ⅰで選んだ質問の数だけ、聞きたいこと、または伝えたい内容をご記入ください）
※　動物さんに聞きたいこと、伝えたいことは、それぞれ一つの質問として数えます。
Ⅴ．対象となるペットさんの情報をお知らせください　
（上記Ⅰで選んだ質問の数だけ、聞きたいこと、または伝えたい内容をご記入ください）
オス　 メス
している　 していない
　才　　　　　西暦　　年　　月　　日生
Ⅵ．お客様（お申込み者）の情報をお知らせください

例） 山田 太郎

例） ヤマダ タロウ
男性　 女性
（半角英数字）
　（再度入力）
- - （半角数字）
- - （半角数字）
　　※メールが届かなかった場合などにご連絡する場合がありますので、ご自宅か携帯の電話番号のうち、どちらかをお知らせください。
- - （半角数字）
- （半角数字）

例） 千代田区大手町1-2-3 ○○ビル10F
Ⅶ．対象のペットさんの写真を添付してください　
添付ファイル


※　対象のペットさんのみが写っているものが望ましいです。
※　全身が写っているもの。顔がはっきり写っているもの。
※　１～3枚まで。（容量4MBまで）
Ⅷ．お支払い方法をお選びください　
（料金のお支払完了をもって、正式なお申込みの完了となります）
銀行振込　
ゆうちょ送金　
クレジットカード　（PayPal利用）
※　お支払い金額は、上記で選んでいただいたⅠ＋Ⅱの合計額となります。　料金一覧はこちら。
※　お支払いの合計額、口座名などの詳細は、お申込み後にメールでお知らせします。
※　振込・送金にかかる手数料は、恐れ入りますがご負担をお願いいたします。



個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、お申込みいただいたセッションへの対応および確認のためのみに利用します。
  2. また、この目的のためにお申込みの記録を残すことがあります。